|  |
РАСПОРЯЖЕНИЕ МОФОМС от 12.07.2006 № 57
<ОБ ИСПОЛНЕНИИ ПРИКАЗА № 85 ОТ 26.06.2006 "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО И ЦЕЛЕВОГО КОНТРОЛЯ ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ">
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 12 июля 2006 г. № 57
Во исполнение приказа № 85 от 26.06.2006 "О порядке проведения медико-экономического и целевого контроля при дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях" утвердить:
1. Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации.
2. Дефектную ведомость к акту медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации.
3. Реестр актов медико-экономического контроля по проведенной дополнительной диспансеризации.
4. Акт целевой экспертной проверки проведенной дополнительной диспансеризации.
5. Реестр актов целевой экспертной проверки проведенной дополнительной диспансеризации.
6. Дефектную ведомость к актам целевой экспертной проверки проведенной дополнительной диспансеризации.
Исполнительный директор МОФОМС
А.А. Черепова
Утвержден
распоряжением МОФОМС
от 12 июля 2006 г. № 57
Согласовано
Главный врач
__________________
(наименование ЛПУ)
__________________
(подпись, печать)
АКТ № ______
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ,
ЗА ПЕРИОД С "__" ________ Г. ПО "__" ________ Г.
В соответствии с Договором № _______ от ______ проведена
медико-экономическая экспертиза реестра счетов на оплату
проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.
Реестр на оплату проведенной дополнительной диспансеризации
работающих граждан предъявлен на сумму ______ (в рублях).
Результат медико-экономической экспертизы
Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму __________ рублей.
Принято к оплате согласно реестру ______ счетов.
На сумму __________ рублей.
Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, - _____ рублей.
В том числе по причине:
Код ошибки 1 - кол-во случаев ____ на сумму _______
2 - кол-во случаев ____ на сумму _______
3 - кол-во случаев ____ на сумму _______
4 - и т.д. до 13 кода.
Подпись представителя МОФОМС ______________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)
Утверждена
распоряжением МОФОМС
от 12 июля 2006 г. № 57
ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ К АКТУ № _______
РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ
СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ,
ЗА ПЕРИОД С "__" ______ 2006 Г. ПО "__" _____ 2006 Г.
Наименование ЛПУ _________________________
----T-------T------T----------------T------------T-------------¬
¦№ ¦Ф.И.О. ¦Код ¦Количество ¦Тариф одного¦Исключено из ¦
¦п/п¦ ¦ошибки¦случаев снятия ¦случая ¦оплаты ¦
¦ ¦ ¦ ¦с оплаты ¦(в рублях) ¦(в рублях) ¦
+---+-------+------+----------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+----------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+----------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+----------------+------------+-------------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+------+----------------+------------+--------------
Итого сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, ________ руб.
Подпись представителя МОФОМС _____________________________________
Утвержден
распоряжением МОФОМС
от 12 июля 2006 г. № 57
РЕЕСТР АКТОВ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ
И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ,
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ
КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ,
ЗА ПЕРИОД С "__" _____ 2006 Г. ПО "__" ________ 2006 Г.
----T-----T-------T--------T--------T--------T-----------T---------T-----------¬
¦№ ¦Дата ¦№ акта ¦Ф.И.О. ¦Код ЛПУ ¦Тип ЛПУ ¦Количество ¦Признаки ¦К оплате не¦
¦п/п¦ ¦ ¦эксперта¦ ¦ ¦проверенных¦дефектных¦принимается¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев ¦случаев ¦ ¦
+---+-----+-------+--------+--------+--------+-----------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+--------+--------+--------+-----------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+--------+--------+--------+-----------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----+-------+--------+--------+--------+-----------+---------+------------
Итого:
Всего проверено случаев ______ Признано дефектными _______
на сумму _______ руб.
Исключено из оплаты случаев ________ на сумму ________ руб.
Оспорено руководителем ЛПУ случаев ____ на сумму _____ руб.
Врач-эксперт _________
Утвержден
распоряжением МОФОМС
от 12 июля 2006 г. № 57
АКТ
ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
От "__" ______ 20__ г. Мед. эксперт ________________
Район _____________________________ ЛПУ __________________________
Ф.И.О. пациента: _________________________________________________
Адрес пациента: __________________________________________________
Возраст: _____________ Пол: _______
Номер амбулаторной карты: _______________
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
------------------------------------------------------------------
3. Клинический диагноз при данном посещении: 1. Соответствует
реестру. 2. Не соответствует.
Основной: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующий: ___________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Назначены диагностические исследования: 1. Выполнено (с
указанием даты). 2. Не выполнено.
Лабораторные:
А) клинический анализ крови: да, нет (подчеркнуть), дата
проведения ______ (не)соответствует установленным срокам;
Б) клинический анализ мочи: да, нет (подчеркнуть), дата проведения
______ (не)соответствует установленным срокам;
В) определение холестерина в крови: да, нет (подчеркнуть), дата
проведения _____ (не)соответствует установленным срокам;
Г) определение глюкозы в крови: да, нет (подчеркнуть), дата
проведения ____ (не)соответствует установленным срокам;
Д) цитологические и бактериальные исследования влагалищного мазка:
да, нет (подчеркнуть), дата проведения _________ (не)соответствует
установленным срокам.
Функционально-диагностические исследования:
А) маммография (или УЗИ): да, нет (подчеркнуть), (не)соответствует
установленным срокам, полу, возрасту ________;
Б) ЭКГ: да, нет (подчеркнуть), (не)соответствует установленным
срокам;
В) флюорография: да, нет (подчеркнуть), (не)соответствует
установленным срокам.
5. Осмотр специалистов: 1. Выполнено (с указанием даты). 2. Не
выполнено:
а) терапевт ______________________________________________________
б) хирург ________________________________________________________
в) офтальмолог ___________________________________________________
г) эндокринолог __________________________________________________
д) невролог ______________________________________________________
е) уролог ________________________________________________________
ж) акушер-гинеколог ______________________________________________
6. Совпадение посещений по реестру оказанной медицинской помощи по
ОМС с реестром счетов на оплату проведенной ДД (не)обоснованно.
Заключение эксперта:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выявлено дефектов ___________________ по кодам ___________________
На сумму _________________________________________________________
По итогам проверки проведен разбор данного случая с лечащим
врачом и руководством медицинского учреждения.
М.П.
_________________________ ____________________________
Подпись руководителя ЛПУ Подпись врача-эксперта
Утвержден
распоряжением МОФОМС
от 12 июля 2006 г. № 57
РЕЕСТР АКТОВ
ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ПРОВЕРКИ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ
И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ,
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ
КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ,
ЗА ПЕРИОД С "__" ________ 2006 Г. ПО "__" _________ 2006 Г.
----T-----T-------T--------T--------T--------T-----------T---------T-----------¬
¦№ ¦Дата ¦№ акта ¦Ф.И.О. ¦Код ЛПУ ¦Тип ЛПУ ¦Количество ¦Признаки ¦К оплате не¦
¦п/п¦ ¦ ¦эксперта¦ ¦ ¦проверенных¦дефектных¦принимается¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев ¦случаев ¦ ¦
+---+-----+-------+--------+--------+--------+-----------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+--------+--------+--------+-----------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+--------+--------+--------+-----------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----+-------+--------+--------+--------+-----------+---------+------------
Итого:
Всего проверено случаев ________ Признано дефектными ________
на сумму ________ руб.
Исключено из оплаты случаев _________ на сумму __________ руб.
Оспорено руководителем ЛПУ случаев ______ на сумму ______ руб.
Врач-эксперт _________
Утверждена
распоряжением МОФОМС
от 12 июля 2006 г. № 57
ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ К АКТАМ № ________
РЕЗУЛЬТАТОВ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ПРОВЕРКИ
ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН,
РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ,
КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ,
ЗА ПЕРИОД С "__" ________ 2006 Г. ПО "__" _____ 2006 Г.
Наименование ЛПУ __________________________________________
------T------T--------T--------------T-------------T-----------¬
¦№ ¦Ф.И.О.¦Код ¦Количество ¦Тариф одного ¦Исключено ¦
¦п/п ¦ ¦ошибки ¦случаев снятия¦случая ¦из оплаты ¦
¦ ¦ ¦ ¦с оплаты ¦(в рублях) ¦(в рублях) ¦
+-----+------+--------+--------------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+--------+--------------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+--------+--------------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+--------+--------------+-------------+-----------+
¦Итого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------+--------+--------------+-------------+------------
Итого сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, ________ руб.
Подпись представителя МОФОМС _______________
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
