|  |
ПРИКАЗ МОФОМС от 03.02.2005 № 13
(ред. от 10.02.2005)
"О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МОФОМС ОТ 18.05.2004 № 38 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ПОЛИСАМИ"
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа также не опубликован.
Изменения, внесенные приказом МОФОМС от 10.02.2005 № 18, вступили в силу с 3 февраля 2005 года.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ
ПРИКАЗ
от 3 февраля 2005 г. № 13
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МОФОМС ОТ 18.05.2004 № 38
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЗАСТРАХОВАННЫХ
ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ СТРАХОВЫМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ПОЛИСАМИ"
(в ред. приказа МОФОМС от 10.02.2005 № 18)
С целью единого подхода к обеспечению застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами и применению Инструкции по обеспечению застрахованных граждан в системе ОМС Московской области страховыми медицинскими полисами приказываю:
1. Внести изменения и дополнения в Инструкцию по обеспечению застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами, утвержденную приказом МОФОМС от 18.05.2004 № 38 "Об утверждении Инструкции по обеспечению застрахованных граждан в системе ОМС Московской области страховыми медицинскими полисами", изложив ее в новой редакции (приложение 1).
2. Страховым медицинским организациям:
- в срок до 01.01.2006 провести замену ранее действующих страховых медицинских полисов (далее - Полис) на вновь утвержденные в соответствии с согласованным с МОФОМС планом-графиком замены страховых медицинских полисов (далее - План-график) (приложение 2);
- ежеквартально представлять в исполнительную дирекцию МОФОМС заявки на бланки Полисов в необходимом количестве согласно Плану-графику.
3. Признать утратившим силу приказ от 18.05.2004 № 38.
4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Исполнительный директор
А.А. Черепова
Приложение 1
к приказу МОФОМС
от 3 февраля 2005 г. № 13
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН СТРАХОВЫМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ПОЛИСАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
(в ред. приказа МОФОМС от 10.02.2005 № 18)
1. Общие положения
1.1. Инструкция разработана в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и другими нормативными правовыми актами.
1.2. Инструкция устанавливает порядок выдачи, возврата, замены страховых медицинских полисов (далее - Полис) и хранения бланков Полисов.
1.3. Полис - документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан.
1.4. Полис выдается страховой медицинской организацией (далее - Страховщик) бесплатно каждому застрахованному гражданину, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования граждан, обеспечивающий застрахованному гражданину при возникновении страхового случая получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования.
1.5. Граждане, застрахованные в Московской области по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), получают медицинскую помощь в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС Московской области, по Московской областной программе обязательного медицинского страхования при предъявлении Полиса.
Граждане, застрахованные по ОМС в других субъектах Российской Федерации, получают медицинскую помощь в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС Московской области, по Базовой программе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации при предъявлении Полиса.
1.6. В Московской области действуют Полисы единого образца (приложение 1).
1.7. Полис действует на всей территории Российской Федерации.
1.8. Полис находится у застрахованного гражданина.
2. Порядок выдачи, возврата и замены страховых медицинских
полисов обязательного страхования граждан
2.1. Полисы выдаются Страховщиком на территории Московской области в установленном месте (пункте) или по месту работы застрахованных.
По месту работы застрахованных Полисы могут быть выданы страхователем.
2.2. Перечень документов, необходимых для получения Полиса застрахованным, определен настоящей Инструкцией (приложение 2).
2.3. Выдача Полиса застрахованному работающему гражданину осуществляется в соответствии со списком, представленным работодателем, а неработающему гражданину - при наличии документа, удостоверяющего личность гражданина, имеющего место жительства в Московской области и подтвердившего факт своего проживания в установленном законодательством порядке.
2.4. Замена Полисов производится в случаях:
- изменения фамилии, имени, отчества, пола, адреса застрахованного гражданина (по заявлению застрахованного гражданина с представлением подтверждающих документов и обязательным возвратом Полиса, выданного ранее);
- потери Полиса (по заявлению застрахованного гражданина);
- ветхости и непригодности Полиса. В этом случае застрахованный гражданин возвращает Полис Страховщику и получает новый бесплатно с представлением подтверждающих документов на право его получения (приложение 2);
- обнаружения ошибок в записях Полиса (по заявлению застрахованного гражданина с представлением подтверждающих документов, при предъявлении Полиса с ошибочными записями).
2.5. Утерянный Полис считается недействительным, о чем Страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и МОФОМС. Взамен утерянного выдается новый Полис.
2.6. Правила заполнения бланков Полисов определены в приложении 4.
2.7. Действие Полиса работающего гражданина прекращается одновременно с прекращением действия договора ОМС работающих граждан, либо при увольнении застрахованного гражданина с места работы, либо в случае его смерти.
2.8. Действие Полиса неработающего гражданина прекращается одновременно с прекращением действия договора ОМС неработающих граждан, либо в случае поступления гражданина на работу, либо изменения застрахованным гражданином места жительства в Московской области, либо в случае его смерти.
2.9. Граждане, работающие в организациях других субъектов Российской Федерации (в т.ч. и г. Москве), обеспечиваются Полисами в субъекте Российской Федерации, где зарегистрирована организация и куда поступает единый социальный налог в части, подлежащей зачислению в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
2.10. Работающие граждане Полисы получают по месту работы или в пунктах выдачи, определяемых страховой медицинской организацией (СМО).
2.11. Неработающие граждане Полисы получают в пунктах, установленных СМО.
2.12. Студенты, учащиеся дневных отделений образовательных учреждений в Московской области, постоянно проживающие в других субъектах Российской Федерации, получают медицинскую помощь при предъявлении Полиса, выданного в другом субъекте Российской Федерации, по Базовой программе ОМС.
2.13. Гражданский персонал (Минобороны России, МВД России, ФСБ, ФАПСИ, ФПС России, Минюст России, ГТК России и др. министерства и ведомства) получает Полисы по месту регистрации страхователя в субъекте Российской Федерации, куда поступает единый социальный налог в части, подлежащей зачислению в ФОМС и ТФОМС.
2.14. Неработающие военные пенсионеры и неработающие члены семей военнослужащих, имеющие место жительства в Московской области и подтвердившие факт своего проживания в установленном законодательством порядке, получают Полисы в соответствии с приложением 2.
2.15. Работники религиозных организаций обеспечиваются Полисами на общих основаниях.
2.16. Неработающие граждане, имеющие статус беженца или вынужденного переселенца и подтвердившие место своего пребывания в Московской области, обеспечиваются Полисом на время пребывания в Московской области по предъявлении документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации на эту категорию населения.
2.17. Неработающие граждане Российской Федерации, имеющие двойное гражданство и место жительства в Московской области, обеспечиваются Полисами в Московской области наравне с гражданами Российской Федерации.
2.18. Военнослужащие и приравненные к ним категории граждан Российской Федерации Полисами не обеспечиваются.
3. Порядок получения, учета и хранения бланков страховых
медицинских полисов обязательного страхования граждан
3.1. Московский областной фонд обязательного медицинского страхования организует заказ бланков Полисов.
3.2. Для получения бланков Полисов Страховщик заключает с МОФОМС Договор на получение и выдачу бланков страховых медицинских Полисов обязательного страхования граждан (приложение 5).
3.3. Страховщик получает бланки Полисов в МОФОМС согласно заявке с обоснованием количества в согласованные сроки.
3.4. Получение бланков Полисов оформляется накладной на выдачу с указанием серий и номеров бланков и доверенности Страховщика.
3.5. Бланки Полисов, полученные Страховщиком для выдачи застрахованным гражданам, хранятся как бланки строгой отчетности.
3.6. Корешки Полисов, а также испорченные бланки Полисов являются подтверждением сведений отчета "Об использовании бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан" (приложение 6), представляемого Страховщиком в исполнительную дирекцию МОФОМС (филиалы) в порядке и сроки, установленные МОФОМС.
3.7. Корешки, испорченные бланки Полисов, а также недействующие, ранее выданные данным Страховщиком Полисы хранятся у Страховщика в течение пяти лет. По истечении срока хранения они подлежат уничтожению и списанию по решению комиссии.
3.8. Членами комиссии по списанию корешков, испорченных и возвращенных бланков Полисов являются сотрудники МОФОМС и Страховщика.
3.9. Недействительные Полисы граждан, ранее застрахованных в Московской области, направленные в исполнительную дирекцию МОФОМС из других территориальных фондов ОМС, возвращаются Страховщикам, выдавшим эти Полисы, для внесения изменений в регистры и учитываются в МОФОМС для последующего контроля сводного регистра.
3.10. Недействительные Полисы граждан, получивших другие Полисы в соответствии с новым договором страхования, направляются Страховщиком в исполнительную дирекцию МОФОМС для внесения изменений в регистр и дальнейшей передачи в СМО.
3.11. Недействительные Полисы, выданные Страховщиками, не осуществляющими в настоящее время обязательное медицинское страхование граждан на территории Московской области, передаются в МОФОМС для учета и уничтожения в установленном порядке.
4. Регистр Полисов, выданных застрахованным гражданам
4.1. Регистр Полисов, выданных застрахованным гражданам (далее - Регистр), является информационной базой данных о застрахованных.
4.2. Регистр формируется и ведется Страховщиком на основе установленных единых требований автоматизированного учета, дополнения, корректировки выданных Полисов по ОМС в Московской области в период действия договоров ОМС и договора о финансировании ОМС.
4.3. Сводный Регистр по Московской области формируется в МОФОМС и доводится до страховых организаций и медицинских учреждений, работающих в ОМС.
4.4. При нарушении порядка ведения Регистра и сроков его представления в МОФОМС к Страховщику применяются штрафные санкции в соответствии с условиями договора о финансировании ОМС.
Приложение 1
к Инструкции
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
_________________________________________ КОРЕШОК СТРАХОВОГО
(наименование страховой медицинской МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА
организации) ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
Фамилия ______________________________
Имя __________________________________ Серия 00-00 № 000000
Отчество _____________________________ --T-T-T-T-T-T-T-¬
______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(подпись) L-+-+-+-+-+-+-+--
Выдан (число,
месяц, год)
------------------------------------------------------------------
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
"___" ___________ 20__ г. Серия 00-00 № 000000
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
По настоящему полису ____________________ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ----¬
(фамилия, имя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_____________________________________ L-+-+-+-+-+-+-+-- L----
отчество) (число, месяц, (пол)
год рождения)
+__________________++__________++________________________________+
(край, область) (район) (населенный пункт)
--T-T-T-T-T-T-T-¬
+_____________++_____++________++__________+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(улица) (дом) (корпус) (квартира) L-+-+-+-+-+-+-+--
(код ОКАТО)
__________________________________________________________________
(место работы, учебы; юридический адрес организации)
__________________________________________________________________
договор обязательного медицинского страхования работающих граждан
№ ______ от "__" ____________ 20__ г.
------------------------------------------------------------------
Категория неработающего гражданина: ______________________________
--T-T-T-T-T-T-T-¬
Срок действия полиса при особых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
условиях заключения договора: до L-+-+-+-+-+-+-+--
(число, месяц, год)
имеет право получать медицинскую помощь на период действия
договора в соответствии с утвержденной программой обязательного
медицинского страхования. Программа и перечень медицинских
учреждений прилагаются к договору.
С условиями страхования ознакомлен: ___________________________
(подпись застрахованного)
__________________________________ _____________________________
(полное наименование страхователя) (наименование страховщика,
юридический
__________________________________ _____________________________
(должность, фамилия, имя, отчество) адрес, телефон)
__________________________________ _____________________________
(фамилия, имя, отчество,
подпись
_____________________________
страхового агента)
М.П. М.П.
ПАМЯТКА ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) - документ, подтверждающий право гражданина на бесплатное получение медицинской помощи (услуг) в объеме Программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации.
Полисы ОМС выдаются гражданам бесплатно.
Для граждан, работающих в учреждениях и организациях, зарегистрированных в Московской области, полисы ОМС выдаются по месту работы или в пунктах выдачи полисов при представлении справки с места работы и документа, удостоверяющего личность, независимо от постоянного места жительства. При получении полиса ОМС в пункте выдачи полисов гражданин обязан по месту работы заполнить реквизиты страхователя и подтвердить их печатью организации.
Граждане Московской области, работающие в других территориях Российской Федерации, в том числе и в г. Москве, получают полис ОМС по месту работы независимо от постоянного места жительства.
Полис ОМС действует на срок работы гражданина в данном учреждении.
При увольнении с работы гражданин обязан сдать полис ОМС и получить другой по новому месту работы, если гражданин переходит на другую работу, или по месту постоянного жительства, если гражданин не работает.
Для неработающих граждан, в том числе пенсионеров, инвалидов, учащихся, детей, домохозяек, безработных, полис ОМС выдается по месту постоянного жительства в пунктах выдачи полисов ОМС при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, с подтверждением постоянного места жительства в Московской области в порядке, установленном законодательством.
При изменении постоянного места жительства неработающий гражданин обязан возвратить страховщику полученный им полис ОМС и получить другой полис по новому постоянному месту жительства.
При получении полиса ОМС в Московской области страховая медицинская организация обязана ознакомить гражданина с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, условиями ее выполнения и перечнем медицинских учреждений, где можно получить медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, а также правами и обязанностями гражданина.
В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично он может быть за него получен другим лицом при предъявлении им своего паспорта, личного заявления гражданина, на имя которого выдается полис ОМС, и доверенности, оформленной в порядке, установленном гражданским законодательством.
В случае утраты, повреждения полиса ОМС гражданин обязан лично или через своего представителя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде. Повторная выдача полиса ОМС производится на платной основе с соблюдением условий его выдачи. Утраченный полис ОМС считается недействительным.
При обращении за медицинской помощью гражданин обязан предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи гражданину, который по тем или иным причинам не может предъявить полис ОМС, он указывает страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, или обращается в филиал Московского областного фонда обязательного медицинского страхования по месту постоянного жительства за подтверждением факта своего страхования.
Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации.
Отметки об изменении в полисе:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение 2
к Инструкции
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ СТРАХОВЩИКУ
ЗАСТРАХОВАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ СТРАХОВОГО
МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
------------------------------------------T---------------------------------------¬
¦Категория граждан ¦Наименование представляемых документов ¦
+-----------------------------------------+---------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+-----------------------------------------+---------------------------------------+
¦I. Работающие граждане обеспечиваются ¦Работающие граждане, включенные в ¦
¦Полисами в установленном договором ¦список, подлежащие страхованию, ¦
¦порядке Страховщиком через страхователя ¦получают полисы от страхователя без ¦
¦ ¦предъявления документов ¦
+-----------------------------------------+---------------------------------------+
¦Для работников, самостоятельно ¦ ¦
¦получающих Полисы в пунктах выдачи ¦ ¦
¦Полисов Страховщика: ¦ ¦
+-----------------------------------------+---------------------------------------+
¦1. Граждане Российской Федерации: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦- работающие в учреждениях и ¦Паспорт, справка с места работы с ¦
¦организациях, зарегистрированных в ¦идентификационным номером ¦
¦Московской области ¦налогоплательщика (далее по тексту - ¦
¦ ¦ИНН), КПП <*> и номером договора ОМС ¦
¦ ¦работающих граждан ¦
+-----------------------------------------+---------------------------------------+
¦2. Зарегистрированные в установленном ¦ ¦
¦порядке в Российской Федерации ¦ ¦
¦иностранные граждане: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦- работающие в учреждениях и ¦Документ, удостоверяющий личность, ¦
¦организациях, зарегистрированных в ¦признаваемый на территории РФ, справка ¦
¦Московской области ¦с места работы с ИНН, КПП и номером ¦
¦ ¦договора ОМС работающих граждан ¦
+-----------------------------------------+---------------------------------------+
¦II. Неработающие граждане ¦ ¦
+-----------------------------------------+---------------------------------------+
¦1. Имеющие место жительства в Московской ¦ ¦
¦области и подтвердившие факт своего ¦ ¦
¦проживания в установленном ¦ ¦
¦законодательством порядке: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦- дети (до 16 лет) ¦Свидетельство о рождении или паспорт и ¦
¦ ¦документ, подтверждающий место ¦
¦ ¦жительства в Московской области ¦
¦ ¦ ¦
¦- неработающие граждане трудоспособного ¦Заявление о выдаче Полиса по ¦
¦возраста (женщины от 16 до 55 лет, ¦установленной форме (приложение 3), ¦
¦мужчины от 16 до 60 лет) ¦паспорт или иной документ, ¦
¦ ¦удостоверяющий личность ¦
¦ ¦ ¦
¦- неработающие граждане старше ¦Паспорт или иной документ, ¦
¦трудоспособного возраста (женщины старше ¦удостоверяющий личность, пенсионное ¦
¦55 лет, мужчины старше 60 лет) ¦удостоверение ¦
L-----------------------------------------+----------------------------------------
--------------------------------
<*> КПП (код причины постановки на учет) - для юридических лиц и номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе - для физических лиц, осуществляющих индивидуальную трудовую деятельность.
Приложение 3
к Инструкции
В страховую медицинскую организацию
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
от ____________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________________
(адрес места жительства)
________________________________________
(дата рождения)
_______________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
_______________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне страховой медицинский полис обязательного
страхования граждан как неработающему гражданину.
_________________________
(подпись)
_________________________
(дата)
Приложение 4
к Инструкции
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКОВ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
1. Бланк Полиса состоит из "корешка" страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан (далее - Корешок) и страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан (далее - Полис). Корешок и Полис имеют одинаковую серию и номер.
2. Полисы независимо от выдавшего их Страховщика имеют единую нумерацию в пределах Московской области.
В реквизитах страхового медицинского полиса обязательного
страхования граждан указывается:
1. Дата выдачи Полиса (день - двухзначное число, месяц - прописью, год).
2. Наименование страховой медицинской организации (указывается полное наименование страховой медицинской организации).
3. Фамилия, имя, отчество застрахованного гражданина (полностью).
4. Число, месяц и год рождения - одно восьмизначное число в виде ДД ММ ГГГГ.
5. Пол застрахованного гражданина (указывается одной буквой).
6. Адрес места жительства работающих и неработающих граждан указывается на основании представленных документов. Для граждан, не имеющих адреса постоянного места жительства в Российской Федерации, а имеющих место пребывания, указывается адрес регистрации по месту пребывания в Российской Федерации.
7. ОКАТО - код места жительства (код области, код населенного пункта).
8. Для работающих граждан - № договора, дата заключения договора.
9. Для неработающих граждан указывается их категория.
10. При заключении трудового договора с гражданином на определенный срок в Полисе указывается срок окончания его действия.
11. В строке "С условиями страхования ознакомлен" на Полисе ставится личная подпись застрахованного гражданина, но не лица, получившего Полис по его поручению.
12. Полное наименование страхователя, должность, фамилия, имя, отчество. Для неработающих граждан заполняется только наименование страхователя, заключившего договор со Страховщиком, другие реквизиты страхователя не заполняются.
13. Наименование Страховщика, юридический адрес, телефон, фамилия, имя, отчество страхового агента, выдавшего Полис, заполняются от лица Страховщика.
14. В отметках об изменении в Полисе указываются изменения в реквизитах страхователя или Страховщика, а также указываются изменения в сроках действия Полиса при особых условиях заключения договора.
Изменения заверяются подписью и печатью Страховщика.
15. Все реквизиты Корешка и Полиса должны быть заполнены представителем Страховщика, выдавшего Полис. Все данные записываются согласно инструкции заполнения Полиса.
16. Если гражданин имеет место жительства в одном субъекте Российской Федерации и регистрацию по месту пребывания в другом субъекте, то в Полисе указывается адрес места жительства.
17. Для иностранных граждан указывается адрес места жительства в субъекте Российской Федерации, при его отсутствии - адрес регистрации по месту пребывания.
18. Использование ксерокопий бланков Полисов ОМС не допускается.
В реквизитах Корешка страхового медицинского полиса
обязательного страхования граждан записывается:
1. Фамилия, имя, отчество застрахованного гражданина (полностью).
2. Дата выдачи (число, месяц, год) - заполняется полностью одним восьмизначным числом в виде ДД ММ ГГГГ.
3. Подпись застрахованного.
Если Полис получен не самим застрахованным гражданином, а уполномоченным им лицом, то делается надпись "По доверенности" и ставится подпись получателя Полиса и Ф.И.О. разборчиво.
Приложение 5
к Инструкции
ДОГОВОР
НА ПОЛУЧЕНИЕ И ВЫДАЧУ БЛАНКОВ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПОЛИСОВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
(в ред. приказа МОФОМС от 10.02.2005 № 18)
№ _________ "__" ________ 200__ г.
Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного
директора Череповой Анны Анатольевны, действующей на основании
Положения, и страховая медицинская организация ___________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице ______________________
_________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании устава и лицензии на проведение
обязательного медицинского страхования на территории Московской
области № _____ от "__" _______ __ г., заключили настоящий договор
о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Взаимодействие сторон по реализации прав застрахованных на получение страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан.
2. Обязательства сторон
2.1. Фонд обязуется:
2.1.1. Обеспечить Страховщика бланками страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан в соответствии с количеством, представленным в экономически обоснованной заявке.
(п. 2.1.1 в ред. приказа МОФОМС от 10.02.2005 № 18)
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Получить в Фонде требуемое количество бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан в соответствии с представленной заявкой.
2.2.2. Представить заявку не позднее чем за 60 дней до возможного наступления случая, повлекшего нарушение обеспечения полисами в Московской области.
2.2.3. Обеспечить выдачу полисов застрахованным гражданам в соответствии с Инструкцией по обеспечению застрахованных граждан в системе ОМС Московской области страховыми медицинскими полисами обязательного страхования граждан.
2.2.4. Ежеквартально представлять в Фонд Отчет об использовании бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан по утвержденной форме в срок до 30 числа месяца, следующего за отчетным периодом, с актом списания бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан.
2.2.5. Подтверждать (по требованию) достоверность Отчета об использовании бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан хранящимися корешками и бланками недействующих полисов.
2.2.6. В случае прекращения своей деятельности на территории Московской области возвратить в течение месяца Фонду неиспользованные бланки полисов.
2.2.7. Представлять в Фонд возвращенные полисы, выданные другими Страховщиками и замененные на полисы в соответствии с действующим договором.
2.2.8. Соблюдать правила хранения бланков полисов и корешков бланков согласно условиям хранения бланков строгой отчетности.
3. Ответственность сторон
3.1. За неисполнение пп. 2.2.4, 2.2.5, 2.2.6 и 2.2.7 настоящего договора Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100 базовых сумм.
4. Порядок разрешения споров
4.1. В случае возникновения разногласий по настоящему договору стороны разрешают их путем переговоров.
4.2. При невозможности достижения согласия сторон споры по договору рассматриваются и разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
5. Форс-мажорные обстоятельства
5.1. При возникновении обстоятельств, независящих и не могущих зависеть от волеизъявления сторон, препятствующих выполнению обязательств по настоящему договору и делающих выполнение этих обязательств невозможным, договор считается утратившим свою силу.
Доказательство возникновения таких обстоятельств лежит на той стороне настоящего договора, чьи обязательства не могут быть выполнены.
6. Срок действия договора
6.1. Договор действует с "__" _______ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
7. Прочие условия
7.1. Все изменения и дополнения к договору действительны, если они совершены в письменном виде и дополнены уполномоченными представителями обеих сторон.
7.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон договора.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Фонд: ________________________________________________________
______________________________________________________________
Страховщик: __________________________________________________
______________________________________________________________
Подписи сторон
Фонд Страховщик
М.П. М.П.
"__" ________ 200_ г. "__" _______ 200_ г.
Приложение 6
к Инструкции
ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ БЛАНКОВ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПОЛИСОВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
ЗА ________________ КВАРТАЛ 200___ Г.,
ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД С _________ ПО ____________
Муниципальное образование ________________________________________
Страховая медицинская организация
________________________________
(полное наименование)
Использовано бланков страховых медицинских полисов обязательного
страхования граждан всего ___________ штук, из них:
выдано застрахованным гражданам согласно договору ОМС ___ штук;
выдано повторно _________________________________________ штук;
испорчено _______________________________________________ штук.
Остаток чистых бланков на "__" ________ 200__ г. _______ штук.
Находятся на хранении недействующих полисов (испорченных,
замененных) _____ штук.
Корешки, испорченные бланки и новые бланки страховых медицинских
полисов обязательного страхования граждан находятся на
ответственном хранении в помещении по адресу: ____________________
__________________________________________________________________
Руководитель СМО ___________ _________ ________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Согласовано
Директор
филиала МОФОМС ___________ __________ _________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 2
к приказу МОФОМС
от 3 февраля 2005 г. № 13
СОГЛАСОВАНО
Заместитель исполнительного
директора МОФОМС
____________ Ю.В. Слиденко
"__" ___________ 200_ г.
ПЛАН-ГРАФИК
ЗАМЕНЫ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
Наименование муниципального образования ___________________
------------------------T--------------------------T------------------¬
¦Наименование категории ¦Количество застрахованных ¦Период проведения ¦
¦застрахованных граждан ¦(чел.) ¦замены ¦
+-----------------------+--------------------------+------------------+
¦Работающие ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------------------+------------------+
¦Неработающие ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------------------+------------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦
L-----------------------+--------------------------+-------------------
Наименование страховой медицинской организации ___________________
__________________________________________________________________
Подпись руководителя СМО ______________________ /________________/
Согласовано
Подпись руководителя филиала МОФОМС ___________ /________________/
Дата
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
