Законодательство Московской области Балашихинский р-н Бронницы Волоколамский р-н Воскресенский р-н Дзержинский Дмитровский р-н Долгопрудный Домодедовский р-н Дубна Егорьевский р-н Жуковский Зарайский р-н Звенигород Ивантеевка Истринский р-н Каширский р-н Климовск Клинский р-н Коломенский р-н Королев Красноармейск Красногорский р-н Краснознаменск Ленинский р-н Лобня Лотошинский р-н Луховицкий р-н Лыткарино Люберецкий р-н Можайский р-н Московская область Мытищинский р-н Наро-Фоминский р-н Ногинский р-н Одинцовский р-н Озерский р-н Орехово-Зуевский р-н Павлово-Посадский р-н Подольский р-н Протвино Пушкинский р-н Пущино Раменский р-н Реутов Рошаль Рузский р-н Сергиево-Посадский р-н Серебряно-Прудский р-н Серпуховский р-н Солнечногорский р-н Ступинский р-н Талдомский р-н Троицк Фрязино Химкинский р-н Чеховский р-н Шатурский р-н Шаховской р-н Щелковский р-н Щербинка Электросталь Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления ПРИКАЗ МОФОМС от 08.01.2002 № 4 (ред. от 14.12.2005) "ОБ ИЗМЕНЕНИИ ФОРМ СЧЕТОВ-ФАКТУР, РЕЕСТРОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ" Официальная публикация в СМИ: В данном виде документ не опубликован. Первоначальный текст документа также не опубликован. Изменения, внесенные приказом МОФОМС от 27.01.2005 № 10 (ред. 14.12.2005), вступили в силу с 1 января 2006 года. МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ ПРИКАЗ от 8 января 2002 г. № 4 ОБ ИЗМЕНЕНИИ ФОРМ СЧЕТОВ-ФАКТУР, РЕЕСТРОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (в ред. приказа МОФОМС от 27.01.2005 № 10 (ред. 14.12.2005)) Во исполнение совместного приказа МЗ МО и МОФОМС от 31.08.2001 № 114/95 "О совершенствовании тарифного регулирования оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области" приказываю: 1. Утвердить формы счетов-фактур и реестров медицинской помощи по муниципальным ЛПУ: 1.1. За оказанную межрегиональную помощь, межтерриториальную помощь и помощь, оказанную в специализированных отделениях областного уровня оказания медицинской помощи: - форма счета-фактуры поликлиническая (приложение № 1); (Приложение № 1 утратило силу с 1 января 2006 года. - Приказ МОФОМС от 27.01.2005 № 10 (ред. 14.12.2005)) - форма реестра медицинской помощи поликлиническая (приложение № 2); - форма счета-фактуры стационарная (приложение № 3); (Приложение № 3 утратило силу с 1 января 2006 года. - Приказ МОФОМС от 27.01.2005 № 10 (ред. 14.12.2005)) - форма реестра медицинской помощи стационарная (приложение № 4). 1.2. За помощь, оказанную застрахованным гражданам на территории Московской области (за исключением межрегиональной помощи и помощи, оказанной в специализированных отделениях областного уровня): - форма счета-фактуры поликлиническая (приложение № 5); - форма реестра медицинской помощи поликлиническая (приложение № 6); - форма счета-фактуры стационарная (приложение № 7); - форма реестра медицинской помощи стационарная (приложение № 8). Приказ МОФОМС от 23.10.2001 № 115, приложение № 1, утвержденное приказом МОФОМС от 31.08.2000 № 522, считать утратившими силу. 2. Настоящий приказ вводится в действие с 1 января 2002 г. 3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В. Исполнительный директор А.А. Черепова ------------------------------------------------------------------ --> примечание. Приказом МОФОМС от 14.12.2005 № 138 с 1 января 2006 года утверждена новая форма счета-фактуры поликлиническая. ------------------------------------------------------------------ Приложение № 1 к приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. № 4 СЧЕТ-ФАКТУРА № ________ ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС ПО ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ (МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ ОТ ___________ № ______________ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ ИЛИ ПРОЖИВАЮЩИМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, СЧ.-Ф. "А", И ГРАЖДАНАМ, ПРОЖИВАЮЩИМ В ДРУГИХ СУБЪЕКТАХ РФ (МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ), СЧ.-Ф. "Б" Утратила силу с 1 января 2006 года. - Приказ МОФОМС от 27.01.2005 № 10 (ред. 14.12.2005)) Приложение № 2 к приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. № 4 РЕЕСТР ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПОЛИКЛИНИКА) В _____________________________________________ (наименование ЛПУ) Регион страхования (проживания) застрахованных с _______ по ________ г. Реестр медицинской помощи (дневные стационары): ----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T---------T----------T----------T----------T-------------T-------------T------------T---------¬ ¦№ ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов ¦койко-дней¦койко-дня ¦повышающий ¦длительность ¦стоимость с ¦стоимость¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦ ¦по МКБ 10 ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦пребывания ¦учетом ¦(в руб.) ¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дней) ¦нормативной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦длительности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ ¦Итого по ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------- Реестр медицинской помощи (стационары на дому): ----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T----------T----------T----------T-----------T---------¬ ¦№ ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Суммарная¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов ¦посещений ¦посещения ¦стоимость ¦стоимость¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ 10 ¦(ед.) ¦(в баллах)¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+ ¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------- Реестр амбулаторно-поликлинической помощи (включая стоматологическую): ----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T----------T----------T----------T------------T-------------T---------¬ ¦№ ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент,¦Суммарная ¦Суммарная¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов ¦посещений ¦посещения ¦повышающий ¦стоимость ¦стоимость¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ 10 ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу ¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тарифов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+ ¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------- ------------------------------------¬ ¦Полный денежный эквивалент тарифной¦ ¦единицы (одного балла) (руб., коп.)¦ L------------------------------------ Реестр стоматологических услуг (приложение к реестру амбулаторно-поликлинической помощи): ----T---------T--------T------------T--------T--------T----T--------T------T------------T----------T---------------T----------T----------¬ ¦№ ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол ¦Дата ¦Код ¦Наименование¦Коды ¦Количество ¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦оказания¦услуги¦услуги ¦диагнозов ¦услуг ¦посещения ¦стоимость ¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦по МКБ-10 +---T-----------+(в баллах)¦(в баллах)¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ед.¦в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦посещениях ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+ ¦Итого по реестру I ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ L----------------------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------- М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____ учреждения М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____ Приложение № 3 к приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. № 4 ------------------------------------------------------------------ --> примечание. Приказом МОФОМС от 14.12.2005 № 138 с 1 января 2006 года утверждена новая форма счета-фактуры стационарная. ------------------------------------------------------------------ СЧЕТ-ФАКТУРА № ________ СТАЦИОНАРНАЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС ПО ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ (МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ ОТ ___________ № ______________ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ ИЛИ ПРОЖИВАЮЩИМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, СЧ.-Ф. "А", И ГРАЖДАНАМ, ПРОЖИВАЮЩИМ В ДРУГИХ СУБЪЕКТАХ РФ (МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ), СЧ.-Ф. "Б" Утратила силу с 1 января 2006 года. - Приказ МОФОМС от 27.01.2005 № 10 (ред. 14.12.2005)) Приложение № 4 к приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. № 4 РЕЕСТР ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТАЦИОНАР) В ______________________________________ (наименование ЛПУ) Регион страхования (проживания) застрахованных с _________ по ______________ г. Реестр медицинской помощи (стационы дневного пребывания): ----T--------T--------T------------T--------T--------T---T--------------T--------------T---------T---------T----------T----------T---------T--------------T-------------T--------------T--------------¬ ¦№ ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов¦лечения ¦койко-дней¦койко-дня¦стоимость по ¦длительность ¦стоимость по ¦стоимость по ¦ ¦ ¦отчество¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования,¦(обследования,¦ ¦по МКБ ¦ ¦ ¦ ¦единым тарифам¦пребывания ¦единым тарифам¦единым тарифам¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦больного ¦с учетом норм.¦с учетом норм.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 15 = ¦(дней) ¦длит-ти ¦длит-ти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 13 x ¦ ¦пребывания ¦пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 14 ¦ ¦больного ¦больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+ ¦Итого по реестру ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ L---------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------- Реестр медицинской помощи (стационарная помощь): ----T--------T--------T------------T--------T--------T---T--------------T--------------T---------T---------T----------T----------T---------T--------------T-----------------¬ ¦№ ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов¦лечения ¦койко-дней¦койко-дня¦стоимость по ¦стоимость по ¦ ¦ ¦отчество¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования,¦(обследования,¦(койки) ¦по МКБ ¦ ¦ ¦ ¦единым тарифам¦единым тарифам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦(в руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 15 = ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 13 x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 14 ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+ ¦Итого по реестру ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ L---------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+------------------ ------------------------------------¬ ¦Полный денежный эквивалент тарифной¦ ¦единицы (одного балла) (руб., коп.)¦ L------------------------------------ М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____ учреждения М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____ Приложение № 5 к приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. № 4 СЧЕТ-ФАКТУРА № _____ ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС ПО ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ (МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ Утратила силу с 1 января 2005 года. - Приказ МОФОМС от 27.01.2005 № 10. Приложение № 6 к приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. № 4 РЕЕСТР ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПОЛИКЛИНИКА) В _____________________________________________ (наименование ЛПУ) Регион страхования (проживания) застрахованных с _______ по ________ г. Реестр медицинской помощи (дневные стационары): ----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T---------T----------T----------T----------T-------------T-------------T------------T---------¬ ¦№ ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов ¦койко-дней¦койко-дня ¦повышающий ¦длительность ¦стоимость с ¦стоимость¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦ ¦по МКБ 10 ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦пребывания ¦учетом ¦(в руб.) ¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормативной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦длительности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ ¦Итого по ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------- Реестр медицинской помощи (стационары на дому): ----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T---------T----------T----------T----------T----------¬ ¦№ ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов¦посещений ¦посещения ¦стоимость ¦стоимость ¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ ¦(ед.) ¦(в баллах)¦(в баллах)¦(в руб.) ¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+ ¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------- Реестр амбулаторно-поликлинической помощи (включая стоматологическую): ----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T---------T----------T----------T-------------T----------T-------------¬ ¦№ ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Суммарная ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов¦посещений ¦посещения ¦повышающий ¦стоимость ¦стоимость с ¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦(в баллах)¦учетом ¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦понижающего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коэффициента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на превышение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в руб.) ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------- -------------------------------------¬ ¦Понижающий коэффициент на превышение¦ ¦оплачиваемого объема _______________¦ +------------------------------------+ ¦Полный денежный эквивалент тарифной ¦ ¦единицы (одного балла) (руб., коп.) ¦ L------------------------------------- Реестр стоматологических услуг (приложение к реестру амбулаторно-поликлинической помощи): ----T---------T--------T------------T--------T--------T----T--------T------T------------T-----------T-----------------T-----------T----------¬ ¦№ ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол ¦Дата ¦Код ¦Наименование¦Коды ¦Количество услуг ¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦оказания¦услуги¦услуги ¦диагнозов +----T------------+посещения ¦стоимость ¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦по МКБ-10 ¦ед. ¦в посещениях¦(в баллах) ¦(в баллах)¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+ ¦Итого по реестру I ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ L----------------------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------- М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____ учреждения М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____ Приложение № 7 к приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. № 4 СЧЕТ-ФАКТУРА № _____ (СТАЦИОНАРНАЯ) ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС ПО ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ (МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ Утратила силу с 1 января 2005 года. - Приказ МОФОМС от 27.01.2005 № 10. Приложение № 8 к приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. № 4 РЕЕСТР ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТАЦИОНАР) В ______________________________________ (наименование ЛПУ) Регион страхования (проживания) застрахованных с _________ по ______________ г. Реестр медицинской помощи (стационы дневного пребывания): ----T--------T--------T------------T--------T--------T---T--------------T--------------T---------T---------T----------T----------T-------T---------------T-------------T--------------T--------------¬ ¦№ ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1¦Суммарная ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов¦лечения ¦койко-дней¦койко- ¦стоимость по ¦длительность ¦стоимость по ¦стоимость по ¦ ¦ ¦отчество¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования,¦(обследования,¦ ¦по МКБ ¦ ¦ ¦дня ¦единым тарифам ¦пребывания ¦единым тарифам¦единым тарифам¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦больного ¦с учетом норм.¦с учетом норм.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 15 = ¦(дней) ¦длит-ти ¦длит-ти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 13 x гр. 14¦ ¦пребывания ¦пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного ¦больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+ ¦Итого по реестру ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ L---------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------- Реестр медицинской помощи (стационарные отделения): ----T--------T--------T------------T--------T--------T---T--------------T--------------T---------T---------T----------T----------T-------T---------------T-------------T--------------T--------------¬ ¦№ ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1¦Суммарная ¦Коэффициент ¦Суммарная ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов¦лечения ¦койко-дней¦койко- ¦стоимость по ¦соответствия ¦стоимость по ¦стоимость по ¦ ¦ ¦отчество¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования,¦(обследования,¦(койки) ¦по МКБ ¦ ¦ ¦дня ¦единым тарифам ¦согласованным¦единым тарифам¦единым тарифам¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦объемам ¦с учетом норм.¦с учетом норм.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 15 = ¦ ¦среднепроф. ¦среднепроф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 13 x гр. 14¦ ¦длит-ти ¦длит-ти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпитализации¦госпитализации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+ ¦Итого по реестру ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ L---------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------- ------------------------------------¬ ¦Полный денежный эквивалент тарифной¦ ¦единицы (одного балла) (руб., коп.)¦ L------------------------------------ М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____ учреждения М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____ ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru